寧波普瑞柏生物技術股份有限公司

NINGBO PUREBIO BIOTECHNOLOGY CO.,LTD. 

當cTn與CK-MB矛盾時,我們應該相信誰?

寧波普瑞柏生物技術股份有限公司    內頁列表    行業資訊    當cTn與CK-MB矛盾時,我們應該相信誰?

肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)均是判斷急性心肌梗死常用的指標,兩者常一致性地增高。

然而當兩者變化不一致時,是否仍診斷心肌梗死,就有很多值得思考和討論的地方,需要結合病史及其他輔助檢查,對結果進行綜合地分析。

CK-MB曾經的金標準

CK及其同工酶CK-MB在cTn出現之前一直作為心肌梗死診斷的首選標志物。在發生急性心梗后,CK-MB 2-4小時開始增高,12小時開始達到高峰,48-72小時內恢復至基線水平。相比cTn的最少5-7天,CK-MB恢復至基線的時間更短。這也使其曾被用于診斷早期的再梗死。

但CK-MB的敏感性、特異性均劣于肌鈣蛋白。對于懷疑再梗死的病人,cTn也已經取代了CK-MB的地位,在檢測患者即刻和3-6小時后的cTn水平后,如果后值超過前值20%可認為存在再梗死。

那么,CK-MB過時了嗎?

由于CK-MB簡便、快速、經濟、有效,仍是目前應用最廣的心肌損傷標志物,即便在鄉鎮醫院也能開展。其濃度與梗死面積有一定相關,可大致判斷梗死范圍,與預后相關,能在一定程度上反映再梗死。

心肌鈣蛋白心肌梗死診斷『金標準』

心肌鈣蛋白僅存在于心肌,包括T、I、C三種亞基,其中以T和I為主要的心肌損傷標志物。急性心梗發生后,cTn 3-6小時后開始升高,10-24小時達到高峰,cTnT 10-15天恢復到基線水平,cTnI 則需要5-7天。因為cTn具有比以往所有心肌酶更高的靈敏度和敏感度,cTn在心梗診斷中扮演了核心角色。

根據新版(第四版)心肌梗死通用定義,目前心肌梗死的定義是:『1+1』。需要兩個證據協助診斷。

第一個『1』是急性心肌損傷(死亡)的證據。心肌損傷的證據,是指肌鈣蛋白cTn高于參考值上限第99百分數。cTn出現升高或下降可以認為心肌損傷是急性的損傷。

第二個『1』是缺血的臨床證據。證據包括出現心肌缺血的癥狀,新的ECG改變,病理性Q波的產生,局部室壁運動異常的影像學證據,和造影觀察到的冠脈栓塞。

目前心肌梗死的診斷已經非常依賴肌鈣蛋白,幾乎不再考慮使用其他的心肌損傷標志物。

cTnI與CK-MB出現矛盾時如何判讀?
1. 急性心肌梗死,但不在 CK-MB 的時間窗

CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小時開始升高,2~3 天恢復正常。而肌鈣蛋白在 2~4 小時開始升高,肌鈣蛋白 T 持續 14 天,肌鈣蛋白 I 持續 5~8 天。而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白更敏感,在發病后 1~3 h 開始升高。

因此,對于發病時間很短(如 2 小時以內)或發病時間較長(如 3 天至 2 周)的急性心梗,可表現為肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高。

2. 急性心肌梗死,但 CK-MB 敏感性不足

肌鈣蛋白(尤其是高敏肌鈣蛋白)的敏感性遠高于 CK-MB,可識別小面積局灶的心肌壞死。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到,除了用于心肌梗死的診斷,一定程度的升高還可以作為心血管事件的危險分層的依據。

因此,如果心梗面積較小,可表現為肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高,如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。
3. 肌鈣蛋白非特異升高

肌鈣蛋白雖有很好的敏感性,但在某些情況下特異性并不好,甚至劣于 CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高的情況下,需高度警惕肌鈣蛋白非特異升高。

2012 年美國 ACCF 發布了《臨床實踐中肌鈣蛋白水平升高原因解釋專家共識》,而我國也在 2014 年發布了《高敏感方法檢臨床應用中國專家共識》,其中如何分析肌鈣蛋白升高的原因是共識的重點之一。

除心梗外,可引起肌鈣蛋白升高的疾病,包括:慢性腎功能不全、嚴重感染、心力衰竭、肺栓塞、化療相關的心臟毒性、高血壓急癥、休克、主動脈狹窄、主動脈夾層、卒中等等。其中,最常見的影響因素是腎衰、嚴重感染、心衰。

在終末期腎病(ESRD)中,非心肌梗死患者,肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I升高的比例為42%和15%,但CK-MB升高比例僅為4%。

綜合分析從1998年到2008年發表的相關研究,有高達62%(43%~85%)的重癥感染患者,無ACS,但有肌鈣蛋白I、T的升高。

在心衰患者中,有6.2%的患者有肌鈣蛋白I>1.0 ug/l(已排除了腎功能異常的患者)。如以肌鈣蛋白I>0.4 ug/l、肌鈣蛋白T>0.01 ug/l為標準,則高達75%的心衰患者有肌鈣蛋白的異常。

雖然在嚴重感染及心衰等情況中,CK-MB也可以非特異性升高,但肌鈣蛋白因其敏感性,升高更為常見。因此,當肌鈣蛋白升高,CK-MB不高,且缺乏典型胸痛及心電圖改變時,需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異性升高,診斷心肌梗死需非常謹慎。
4. CK-MB升高,肌鈣蛋白不高,基本不考慮心肌梗死

骨骼肌損傷:骨骼肌損傷可導致CK明顯升高,同時CK-MB只是按比例升高,并不提示心肌梗死。心肌梗死時,CK-MB數值約占CK的5%~10%,如比例<5%,應考慮骨骼肌損傷的可能性。

CK-MB假性升高:在臨床上,偶爾可碰到CK-MB占CK比例很高,甚至CK-MB高于CK的情況,常見于腦組織、胃腸道和子宮平滑肌損傷,以及惡性腫瘤等情況。這是因為使用免疫抑制法進行CK-MB的測定時,受升高的CK-MB及巨CK的干擾。

 總    結

cTn是診斷心肌壞死首選心肌損傷標志物,而CK-MB對診斷心肌壞死的臨床特異性較高,升高后持續時間短,特別適合于溶栓后梗死相關動脈開通的判斷(CK-MB峰值前移到14 h以內),以及診斷再發心肌梗死。

肌鈣蛋白升高,CK-MB不高,可能是心肌梗死在CK-MB時間窗以外,梗死面積小,或肌鈣蛋白非特異性增高。

CK-MB升高,肌鈣蛋白不高,不提示心肌梗死,可見于骨骼肌損傷、惡性腫瘤等情況。

2019年3月1日 12:31
?收藏
來源:中華檢驗醫學網
Powered by CloudDream
足球拉霸送彩金